318) BREVE HISTÓRICO DA RADIOTERAPIA

TUMORES MALIGNOS MAIS FREQÜENTES NA POPULAÇÃO BRASILEIRA

* Mama

* Colo de Útero

* Estômago

* Pulmão

* Cólon e Reto

* Próstata

* Boca

* Esôfago

* Corpo de Útero


TUMORES MALIGNOS MAIS FREQUENTES 

POR SEXO NO BRASIL

Homens Mulheres Pulmão Mama Próstata Colo de Útero Estômago Cólon e Reto Cólon e Reto Estômago Boca Corpo de Útero Esôfago Pulmão Esôfago Boca


A radiação empregada em radioterapia é a chamada radiação ionizante. É assim denominada por sua capacidade de ionizar os átomos e as moléculas, ou seja, remover os elétrons que se movem em torno do núcleo.


Os átomos que perdem os elétrons se tornam muito reativos e no sentido de se estabilizarem, se associam a outras moléculas que também perderam elétrons. Isto leva a uma completa desorganização do metabolismo celular. A ação fundamental da irradiação é a de bloquear a divisão celular por lesão do DNA ou por destruição direta das células. Age especialmente nas células que estão se dividindo com mais rapidez e nas que são melhor oxigenadas. Porém, atua de maneira indistinta sobre células normais e anormais. Sua ação benéfica se dá porque as células tumorais tem baixa capacidade de se recuperar dos danos da radioterapia, enquanto as células normais o fazem com facilidade. Das doenças crônico-degenerativas, os tumores malignos são os que se podem curar com mais facilidade .


Existe uma inexplicável crença muito difundida entre a população e mesmo no meio médico que a cura nos tumores é rara. Isto certamente não é verdade. Define-se cura quando a pessoa passa a ter a mesma possibilidade de sobrevida da população de mesma faixa etária. Em algumas circunstâncias sequelas crônicas podem advir do tratamento. Hoje com os modernos métodos de reabilitação muitas destas consequências podem ser evitadas ou diminuídas.


Por exemplo, a perda da voz pode ser quase totalmente recuperada através da fonoaudiologia. A perda de um grupo muscular pode ser compensada com a fisioterapia. Pergunte a seu médico se existe alguma medida preventiva que possa ser tomada para evitar as complicações a curto e a longo prazos. A saúde é definida pela OMS (Organização Mundial de Saúde ) como um equilíbrio entre o bem estar biológico, psicológico e social do indivíduo. Tradicionalmente a medicina busca alcançar o bem estar físico, e secundariamente o psicológico. No entanto, como fica claro da definição da OMS que eliminar a doença não é o bastante para o indivíduo se tornar saudável.


Reintegrar-se a suas atividades cotidianas com mínimas limitações, além de estar em paz consigo, sem temores, deve ser o objeto de nossa busca. Em muitos casos a ajuda de um profissional da área da saúde mental, psicólogo ou psiquiatra pode ajudar a restabelecer este equilíbrio. Para a recuperação da saúde, entendida em sua plenitude, é muito importante que a sociedade civil se organize através de instituições não governamentais. Muitos grupos de pacientes e de colaboradores desta causa tem se organizado em todo o país através de associações de combate ao câncer. Estas auxiliam a divulgar a importância do diagnóstico precoce; apoiam as pessoas durante o tratamento; trocam informações entre si; ajudam na reabilitação, além de atuarem como um importante fator de pressão sobre os organismos governamentais. É a cidadania posta em prática. A radioterapia pode ser utilizada no tratamento de lesões benignas e em tumores malignos.


INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA EM LESÕES BENIGNAS


* PTERÍGIO

* HEMANGIOMAS

* CICATRIZ QUELOIDIANA

* TUMORES DE HIPÓFISE

* DOENÇA DE PEYRONIE

* TUMORES DO CORPOS CAROTÍDEO

* MALFORMAÇÕES ARTERIOVENOSAS

* PSEUDO TUMOR ORBITÁRIO


INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA EM LESÕES MALIGNAS

A tabela abaixo mostra o percentual de atuação de cada arma terapêutica no combate ao câncer, quando utilizada de forma isolada ou seja, biópsia seguida apenas de cirurgia, biópsia seguida de radioterapia ou biópsia seguida de quimioterapia. Mostra também que a maior parte dos pacientes são hoje tratados com uma combinação dos três tratamentos.


PRINCIPAIS TRATAMENTOS DAS DOENÇAS MALIGNAS

EMPREGO DO TRATAMENTO


* CIRURGIA ISOLADA 20%

* RADIOTERAPIA ISOLADA 10%

* QUIMIOTERAPIA ISOLADA 10%

* CIRURGIA + RADIOTERAPIA + QUIMIOTERAPIA 60%


INDICAÇÕES DE RADIOTERAPIA ISOLADA

* Tumores de pele

* Tumores cerebrais

* Tumores de cabeça e pescoço

* Linfoma de Hodgkin

* Linfoma não Hodgkin

* Tumores de esôfago

* Tumores de pulmão

* Tumores de colo uterino

* Tumores do corpo uterino

* Tumores de testículo

* Tumores de próstata

* Plasmocitoma


RADIOTERAPIA ASSOCIADA À CIRURGIA E/OU QUIMIOTERAPIA


* Tumores do reto

* Mama

* Bexiga

* Órgãos genitais femininos (colo e corpo uterino)

* Tumores de partes moles.


A radioterapia pode ser empregada de forma isolada ou em combinação com outras formas de tratamento. Geralmente a finalidade do tratamento é dividida em curativa e paliativa.


Curativa objetiva um controle permanente possibilitando ao cliente obter cura, ou seja, ter a mesma expectativa de vida da população de sua faixa de idade. Paliativa quando a finalidade é a de melhorar a qualidade da sobrevida.


A RADIOTERAPIA pode ser empregada isoladamente ou em combinações com outras tratamentos, como podemos ver abaixo:


MODALIDADES DE RADIOTERAPIA


* RADIOTERAPIA ISOLADA

* RADIOTERAPIA PÓS-OPERATÓRIA

* RADIOTERAPIA PRÉ- OPERATÓRIA

* RADIOTERAPIA ASSOCIADA À QUIMIOTERAPIA


A descoberta da radioatividade artificial (raios x) ocorreu em 1895, com o desenvolvimento de aparelhos emissores de irradiação. A radioatividade natural foi descoberta em 1896. Os pioneiros destas descobertas notaram que a radiação apresentava propriedades físicas e biológicas.


A propriedade física mais notável se dava quando se interpunha um objeto entre a fonte de irradiação e uma chapa fotográfica, pois esta era capaz de registrar a imagem deste objeto. Esta propriedade de se captar uma imagem permitiu o desenvolvimento da radiologia.


Sua propriedade biológica mais importante se dava ao se expor parte de nosso organismo aos novos raios. A exposição das mãos a irradiação provocava lesões na pele semelhante as provocadas pelo sol, com posterior recuperação tão logo esta exposição fosse interrompida. Nesta época atribuía-se à luz solar muitas propriedades benéficas, como o combate as bactérias e a sua função cicatrizante (era muito comum colocar os pacientes sob o sol, expondo-se as áreas doentes). Ora, como os novos raios, artificialmente produzidos apresentavam propriedades semelhantes a da luz solar, foram rapidamente empregados em medicina.


Em 29 de janeiro de 1896, pela primeira vez, uma paciente portadora de um volumoso câncer de mama, sangrante e inoperável foi submetida a exposição com os recém descobertos raios-x. Houve uma surpreendente resposta com grande diminuição do volume tumoral e do sangramento. Registra-se assim pela primeira vez a benéfica ação da irradiação, abrindo um novo horizonte no tratamento de diversas patologias, que até então dependiam exclusivamente de abordagem cirúrgica. Estava inaugurada a radioterapia.


A radioterapia pode ser administrada através do emprego de aparelhos emissores de irradiação, externos ao paciente. Pode-se ainda colocar o aparelho irradiador em íntimo contato com a lesão através da braquiterapia.


A DESCOBERTA DA RADIOATIVIDADE ARTIFICIAL


Wilhelm Conrad ROENTGEN nasceu em março de 1845 na cidade de Lennep na Alemanha. Aos 23 anos graduou-se em engenharia mecânica, tendo obtido o título de doutor pela Universidade de Zurich. Em 1880 já obtivera reconhecimento internacional por seus estudos sobre os efeitos magnéticos. Em 1894, aos 49 anos de idade, foi escolhido reitor da Universidade de Wusburg. Dedicou toda a sua vida acadêmica ao ensino e a física experimental. Homem tímido, reservado e cordial, vestia-se impecavelmente. Em 8 de novembro de 1895, sexta feira, Roentgen ao trabalhar com um tubo de raios catódicos percebeu a presença de uma luminosidade vinda de um ponto da bancada de trabalho. Notou que a fluorescência brilhante provinha de um écran de cristais de platinocianeto de bário que lá se encontrava acidentalmente. Roentgen percebeu que certamente algum fenômeno desconhecido excitava a fluorescência. Colocando sua mão sobre o écran notou a imagem de seus ossos, realizando assim a primeira fluoroscopia. Substituiu o écran por um filme fotográfico obtendo a imagem de diversos objetos. Em 22 de dezembro ao expor a mão de sua esposa durante 15 minutos aos raios-x realiza a primeira radiografia humana.


O trabalho de Roentgen ganhou repercussão imediata e universal nos meios acadêmicos e entre a imprensa e o público leigo, impressionados com as "fotografias do invisível" através dos chamados raios-x. Os equipamentos necessários para a obtenção desta irradiação era de fácil construção sendo rapidamente manufaturados em várias partes do mundo. De acordo com inúmeros historiadores, das descoberta científicas fora da área médica, o emprego dos raios-x, foi a que com maior rapidez e repercussão se incorporou a prática clínica. Mais de 1000 trabalhos científicos e cerca de 50 livros foram publicados na literatura mundial em 1896 sobre sua aplicação. Roentgen foi agraciado com inúmeras homenagens e distinções por sua descoberta, embora devido a sua extrema modéstia declinasse a maior parte dos convites. Agraciado em 1901 com primeiro prêmio Nobel de Física, destinou o dinheiro do prêmio para a Universidade de Wusburg.


A DESCOBERTA DA RADIOATIVIDADE NATURAL


BECQUEREL, Antoine Henri, físico francês nascido em Paris em 1852, era filho e neto de eminentes pesquisadores e físicos. Seu avô, inventou a pilha voltaica e seu pai estudou o espectro ultravioleta. Foi catedrático de física do Museu de História Natural e professor em 1895 da Escola Politécnica.


Em 1896 pesquisava a relação existente entre a fosforescência de certos minerais, depois de expostos à luz, e sua capacidade de obscurecer chapas fotográficas. Descobriu acidentalmente que certos sais fosforescentes de urânio podiam impressionar uma chapa fotográfica, independentes de prévia exposição à luz. Podiam ainda provocar ionização dos gases e penetrar a matéria, da mesma forma que os raios descobertos por Roentgen. Descobriu portanto, a radioatividade natural, passo fundamental para a criação da Física Nuclear. Compartilhou em 1903 o premio Nobel de física com o casal PIERRE E MARIE CURIE


Marie Curie foi uma das mais notáveis cientistas do mundo. Nascida em Varsóvia, em setembro de 1867, era filha de um professor de física e matemática, e desde muito jovem destacava-se por seu amor aos estudos e seu desejo de aprender.


Aos 24 anos de idade mudou-se para Paris, onde se graduou em Física em 1893. Pierre Curie, nasceu em Paris, filho de pai médico, desde criança já demonstrava uma inteligência incomum. Pierre e Marie Curie casaram-se em 1895 constituindo uma das mais importantes parcerias. Ao tomarem conhecimento dos recentes artigos publicados por Roentgen e por Becquerel, decidiram por estudar este então enigmático fenômeno. Na tentativa de encontrar outros elementos radioativos e após incansáveis esforços foi capaz de, em 1898, isolar dois outros elementos, o Polônio e o Radium. Seguiram-se 3 anos de renovado esforço até que em 1902 foi possível obter um decigrama puro de radium. Becquerel e o casal Curie sofreram queimaduras ao manipularem o radium, que cicatrizaram-se após algumas semanas, a semelhança do que ocorria com a exposição aos raios-x.


Esta tríade exposição, dano biológico aos tecidos e restituição levou-os a especular se estas irradiações não poderiam ser usadas com finalidade terapêutica. A combinação de raios-x e de radium foi aplicada a seguir no tratamento de diversas patologias. A partir de 1904 descrevem-se as primeiras aplicações de radium para tratamento dos tumores malignos do colo do útero. Marie Curie, além do prêmio Nobel de Física compartilhado com Pierre e Becquerel em 1903, recebeu o prêmio Nobel de Química em 1911, sendo a única pessoa a receber este prêmio duas vezes. Marie Curie e sua filha Irene (também prêmio Nobel de Química) visitaram o Brasil em 1906. Estiveram no Rio de Janeiro e em Belo Horizonte, onde visitaram o primeiro hospital da América Latina dedicado ao tratamento do câncer: O Hospital do Radium, hoje Hospital Borges da Costa.


BRANQUITERAPIA

A utilização de material radioativo em contato direto com o tumor é chamado de braquiterapia. Desde 1091 pequenas quantidades de radium passaram a ser empregadas nos tratamento de lesões de pele. Nesta época limitava-se a inserir tubos de radium dentro do tumor por um certo período de tempo, removendo-os em seguida.


O primeiro sucesso do emprego da braquiterapia foi divulgado em 1903 no tratamento de dois tumores malignos de pele. Desde 1904 o tratamento de tumores do colo do útero também vem sendo realizado com o emprego de fontes de radium. Em 1913 foi inaugurado em Paris um pavilhão destinado a pesquisas médico científicas com o emprego de elementos radioativos, sendo dirigido por Claude Regaud. Desde então Paris se tornou grande centro difusor das técnicas de braquiterapia acolhendo cientistas de todo o mundo. A partir de 1914 o gás radônio, sob a forma de tubos, também passou a ser utilizado no tratamento de inúmero tumores.


No final da década de 30 o local de convergência dos estudiosos mudou-se para a Inglaterra. No Christie Hospital em Manchester, foi desenvolvido um sistema didático de braquiterapia, com base em uma nova unidade de radiação, o Roentgen, com regras e tabelas que muito facilitaram a utilização dos elementos radioativos. Seus trabalhos conhecidos como da escola de Manchester são ainda hoje utilizados. Durante a Segunda Grande Guerra foram suspensas todas as atividades médico nucleares, só retornando seu emprego a partir de 1948. Até 1953 todo o material radiativo era diretamente colocado na lesão. Desta forma os médicos e os profissionais de saúde recebiam durante a operação grande quantidade de radiação. Em 1953 Ulrich Henschke desenvolveu em sistema chamado de carga postergada. Este método utiliza tubos de plásticos ocos que são colocados na lesão. Só posteriormente quando completado o procedimento é que as cargas radiativas serão inseridas nos tubos. Isto em muito diminuiu a exposição dos médicos a radiação.


A partir da década de 80 um renovado interesse pela braquiterapia passou a acontecer. Surgiram técnicas que com a ajuda da computação permitiu a administração mais precisa das doses. Novos isótopos foram incorporados ao arsenal terapêutico. e outras técnicas de carga postergada, praticamente eliminaram a exposição dos profissionais de saúde a irradiação. Atualmente a braquiterapia pode ser utilizada com cargas de baixa taxa de dose, quando o paciente permanece internado com o material radioativo no local da lesão por 2 a 4 dias, ou com aparelhos de alta taxa de dose ( a chamada radioterapia "high dose"), em que a mesma dose é administrada em poucos minutos, sem a necessidade de internação.


PRINCIPAIS INDICAÇÕES DE BRAQUITERAPIA

* Tumores de cabeça e pescoço

* Tumores de partes moles

* Tumores do colo do útero

* Tumores do corpo do útero

* Tumores de próstata


O emprego de aparelhos de baixo poder de penetração constitui a chamada radioterapia de orto-voltagem. As tentativas de se sistematizar o emprego da irradiação datam de 1906 quando Williams passou a padronizar o tratamento relacionando o tempo de exposição com a miliamperagem, tendo construído uma tabela mostrando a intensidade de dose e as doses de segurança em função de diferentes distâncias.


Desde 1902 existe a preocupação de se realizar dosimetrias. As tentativas iniciais tentavam medir a energia calórica emitida pelos aparelhos; a medida de dose pela mudança de cor que a irradiação provocava em certas substâncias químicas, a cromo-radiometria; quanti-metrias baseadas na ação dos raios em papel fotográfico; métodos de medida baseados na condutividade no ar sob a ação da radiação ionizante e finalmente a determinação da camada semi redutora. Nos primórdios da radioterapia administrava-se tanta dose de irradiação quando se julgava ser o paciente capaz de tolerar, sendo geralmente o limite da dose estabelecido pela tolerância da pele (dose eritema).


A partir de 1928 estabelece-se uma unidade básica de dose, o Roentgen, que uniformizou os critérios de sua mensuração. O Roentgen prevaleceu até 1962 quando foi substituído pelo rad. A unidade atualmente empregada é o cGy (centiGray), em homenagem ao famoso físico e radiobiologista inglês L.H. Gray, de acordo com a orientação da Comissão Internacional de Unidades e Medidas Radiológicas (ICRU). Por volta de 1915 conseguia-se produzir energia da ordem de 100 KV. Em 1920 Seitz e Wintz na Alemanha introduziram a radioterapia profunda com um aparelho de 200 KV, fundando a moderna radioterapia. Em 1928 o Instituto de Tecnologia da Califórnia dispunha de um aparelho de 550 KV.


Em 1920, Coutard na França passou a utilizar filtração no sentido de aumentar a percentagem de dose profunda e pioneiramente iniciou a radioterapia em doses fracionadas. Em 1931 o Memorial Hospital de Nova York instalou um aparelho de 750 KV desenvolvido pelo Dr. Coolidge onde pioneiros da física como Quimby, Marinelli e Henshaw trabalharam. Em 1935 o Laboratório Kellogg constrói um enorme aparelho de radioterapia externa de 1 MeV, com um tubo de cerca de 10 metros de comprimento, capaz de tratar 4 pacientes ao mesmo tempo, emitindo 20 r por minuto a DFP de 70 cm, ao custo de 50.000 dólares. Necessitava da presença de engenheiros e físicos para sua operação e manutenção.


O progressivo desenvolvimento tecnológico permitiu a construção de aparelhos produtores de radiação, de alto poder de penetração, os aceleradores lineares, que produzem energia de 4 MeV a 20 Mev.


GAMATERAPIA

Entende-se por Gamaterapia a utilização de substâncias radioativas (isótopos) naturais ou artificialmente produzidos, no tratamento dos tumores. As primeiras fontes de gamaterapia usavam o radium como material radioativo. Em 1912, constrói-se o primeiro aparelho para tratamento de câncer pélvico, o "canhão de radium", rapidamente abandonado por necessitar de grande quantidade de material radioativo para seu funcionamento. Tinha ainda como grande limitação o alto custo do radium, pois 1 g no início do século custava 100.000 dólares. Em 1922, foi construído no Hospital Radiumhemmt em Estocolmo o que provavelmente pode ser considerado até então, como o mais poderoso aparelho de gamaterapia, pois utilizava 2 gramas de radium, trabalhando com distância entre a fonte e a pele de 6,0 cm. Até 1929 apenas 6 unidades similares estavam disponíveis no mundo. Uma em Estocolmo, Baltimore, Bruxelas, Nova York e duas em Paris. A partir de 1950, um aparelho contendo 50 g de radium foi construído no Roosevelt Hospital em Nova York, emitindo 3 cGy por minuto, e trabalhando a distância foco-pele de 10 cm. As limitações do uso dos aparelhos com radium ainda decorriam da dificuldade de sua obtenção e de seu alto custo.


A partir da Segunda Grande Guerra tornaram-se disponíveis isótopos radioativos artificialmente fabricados em um reator nuclear. O primeiro substituto do radium foi o Cobalto 60. Em 1949, Grimmet, físico inglês, trabalhando no Departamento de Física do Hospital MD Anderson, em Houston no Texas, desenvolveu o primeiro protótipo, construído pela GE Corporation, com cobalto irradiado no Canadá. Iniciou seu uso clínico em setembro de 1953. A partir daí foi aperfeiçoado o mais importante aparelho de radiação até então concebido: o telecobalto, impropriamente conhecido como bomba de cobalto.


Embora já na década de 50 alguns aparelhos produzissem energia da ordem de 1 MeV (milhões de elétron-volts), o emprego de energia desta magnitude só se popularizou com o advento dos aparelhos de telecobaltoterapia. O uso desses aparelhos cuja energia emitida é de 1,2 MeV, constituiu uma revolução na Radioterapia pela possibilidade de tratar lesões profundas sem efeitos significativos sobre a pele. De forma independente e simultânea T. A. Watson, Mayneord e Johns desenvolveram um aparelho de telecobaltoterapia que foi manufaturado e instalado na Universidade de Saskatchewan em Saskatoon, no Canadá. Instalado em agosto de 1951, iniciou sua operação clínica em novembro do mesmo ano.


Neste ínterim, o primeiro protótipo comercialmente disponível de uma unidade de cobalto 60 foi produzido, o El Dorado, construído por El Dorado Mining and Refining Company, em Otawa no Canadá. Foi instalado na Clínica de Câncer do Hospital Vitória, em Ontário em 1951, tratando o primeiro paciente em outubro daquele ano. Houve um grande desenvolvimento e popularização dos aparelhos de tele-cobaltoterapia. Em 1961, cerca de 1.500 unidades estavam em operação em todo o mundo.