Os seguintes conceitos são também essenciais para a autorização e acompanhamento da autorização de procedimentos radioterápicos:
CAMPO
Considere-se campo o número de incidência(s) diária(s) em que se aplica a radioterapia externa, superficial ou profunda, em um área geométrica demarcada sobre a pele.
Para efeito de autorização e pagamento, a unidade de cobrança e pagamento da radioterapia externa será sempre o campo. Quanto maior for o número diário de campos, para uma mesma dose, menor será o número de dias úteis de radioterapia para se aplicar essa mesma dose, ou seja, mais rapidamente se alcançará o número máximo de campos permitido para o respectivo tumor ou indicação.
Exemplo: Dose diária: 200 cGy/dia Dose por 1 campo: 200 cGy Dose por 2 campos: 100 cGy Dose por 3 campos: 66 cGy Dose por 4 campos: 50 cGy
Normalmente, o número diário de campos varia de 01 a 06 (no geral, de 02 a 03) e a dose diária, como já foi dito, de 180 a 200 cGy/dia. Exemplo de um tratamento: Dose total = 5.000 cGy em 2 campos Dose por dia = 200 cGy Dose por campo = 100 cGy Número total de dias úteis = 5.000 dividido por 200 = 25 dias Número total de campos = 25 x 2 = 50 Logo, 50 é o número a ser multiplicado pelo valor correspondente aos respectivos códigos de acelerador linear de fótons, acelerador linear de fótons e elétrons e cobaltoterapia.
INCIDÊNCIA
Considere-se incidência a direção em que a radiação externa é aplicada sobre uma área demarcada, podendo ser anterior, posterior, lateral direita, lateral esquerda ou oblíqua.
FRAÇÃO
Considere-se fração o número de vezes em que a dose total de radioterapia é dividida em doses diárias. Por exemplo, a dose total de 5.000 cGy, quando dividida em doses diárias de 200 cGy, será aplicada em 25 frações. Vale ressaltar que o número de campos não guarda relação com o número de frações.
SESSÃO
Considere-se sessão o número de vezes em que a radioterapia é aplicada num dia. Pode-se, em caráter excepcional, aplicar a radioterapia, principalmente a externa, em mais de uma vez ao dia. Nestes casos, denomina-se Hiper-fracionamento, o que significa que a radioterapia é aplicada pelo menos duas vezes ao dia, com intervalo de seis horas entre as aplicações. Isto está indicado em esquemas de condicionamento prévio ao transplante de medula óssea, radioterapia paliativa de tumores primários avançados ou para tratar pacientes previamente irradiados na mesma área.
INSERÇÃO
Considere-se inserção a colocação de dispositivos guia, dentro de cavidades ou órgãos, para introdução de fontes radioativas (braquiterapia ou radioterapia interna).
TEMPO DE TRATAMENTO
O objetivo de se ter as datas previstas de início e término do tratamento, informadas no Laudo Médico para Emissão de APAC/RT, é que elas permitem verificar e acompanhar a cobrança do procedimento.
Em geral, a radioterapia é aplicada durante 05 dias, fazendo pausa de 02 para recuperação dos tecidos normais. Na prática, o tratamento é feito nos dias úteis da semana e a suspensão do mesmo, por causa dos efeitos colaterais, constitui exceção e não a regra.
AUTORIZAÇÃO
A autorização de radioterapia externa será feita sempre com base no planejamento terapêutico global e o pagamento se fará contando o número de campos feitos no mês e abatido do número total dado no planejamento global informado.
O número de campos autorizados e pagos não pode ultrapassar o número máximo de campos de radioterapia de tumores malignos (incluindo o reforço ou "boost") que consta no Anexo II deste manual, que é o Anexo VIII da Portaria SAS 296/99. Somente a radioterapia de finalidade curativa e, mais raramente, a de finalidade paliativa, pode alcançar esses números máximos, exceto nos casos especificados como radioterapia de metástase.
Para calcular o número máximo de campos planejado, multiplica-se o número de campos utilizados num dia de tratamento pelo número de dias em que o paciente se submeteu à radioterapia.
Para calcular a dose total da radioterapia aplicada, multiplica-se a dose diária pelo número de dias de aplicação (este cálculo é dispensável para efeito de autorização e pagamento).
Ressalta-se que a soma dos números de campos cobrados, em um ou mais meses de competência, não poderá ultrapassar nem o número total de campos planejado e muito menos o número máximo de campos do Anexo II, respectivamente para os tumores e indicações lá discriminados.
No caso de duas ou três diferentes áreas de um mesmo paciente serem irradiadas simultaneamente, as informações e cálculos devem ser feitos também isoladamente, pois as doses, o número de campos e o número de dias não coincidirão. Dadas as informações em separado, por área, informa-se a soma dos campos em cada área como o número total de campos planejado para o tratamento solicitado.
PROCEDIMENTOS RADIOTERÁPICOS PRINCIPAIS
Os procedimentos radioterápicos principais são excludentes entre si, não podendo ser autorizados simultaneamente. Porém, dois procedimentos diferentes, podem ser utilizados para tratar o mesmo paciente, em uma ou mais de uma área, situação em que um se torna procedimento secundário, conforme previsto no Artigo 9 da Portaria SAS 296/99. As ocorrências mais comumente observadas são:
Câncer do colo do útero sendo tratado com braquiterapia de alta taxa de dose (interna) + radioterapia (externa) para atingir o tumor localizado no colo ou no corpo do útero;
Radioterapia (externa) + roentgenterapia (ou eletronterapia) para tratar, com finalidade adjuvante ou pós-mastectomia, o plastrão de mulheres mastectomizadas por câncer da mama. Os seguintes os procedimentos radioterápicos são EXCLUSIVAMENTE principais, na tabela de procedimentos do SUS:
28.011.03-1 Betaterapia Dérmica (Por Campo) Máximo de 10 por tratamento/área (máximo de 03 áreas)
28.011.04-0 Betaterapia Oftálmica (Por Campo) Máximo de 5 por tratamento
28.011.06-6 Braquiterapia de Alta Taxa de Dose. Exclusivo para Câncer do Colo Uterino (P/Inserção) Máximo de 4 por tratamento
28.011.09-0 Contatoterapia - Ortovoltagem de 10 a 50 KV (Por Campo) Máximo de 30 por tratamento/ área (máximo de 3 áreas)
28.011.10-4 Irradiação de Meio Corpo Máximo de 5 (por tratamento)
28.011.11-2 Irradiação de Pele Total Máximo de 18 (por tratamento)
28.011.12-0 Irradiação de Corpo Inteiro Pré TMO Máximo de 8 (por tratamento)
28.011.18-0 Radioterapia Estereotáxica (por tratamento)
28.011.19-8 Roentgenterapia Profunda - Ortovoltagem de 150 a 500 KV (Por Campo) Máximo de 30 por tratamento/área (máximo de 03)
PROCEDIMENTOS RADIOTERÁPICOS SECUNDÁRIOS
Os procedimentos secundários devem ser compatíveis com os procedimentos principais, conforme os artigos 9 e 10 da Portaria SAS 296/99. As bases técnicas para a sua autorização e pagamento são resumidas a seguir:
Os procedimentos radioterápicos abaixo relacionados podem ser PRINCIPAIS (quando necessitam de autorização por meio de APACI/Formulário) ou SECUNDÁRIOS (quando não necessitam de autorização por meio de APACI/Formulário).
28.011.01-5 Acelerador Linear só de Fótons (por campo)
28.011.02-3 Acelerador Linear de Fótons e Elétrons (por campo)
28.011.08-2 Cobaltoterapia (por campo)
28.011.20-1 Roentgenterapia - Superficial Ortovoltagem de 50 a 150 KV (por campo) Máximo de 30 por tratamento/área (máximo de 03 áreas)
Os procedimentos abaixo relacionados são EXCLUSIVAMENTE secundários. Os mesmos serão cobrados na APAC-II/Meio Magnético, observadas as compatibilidades descritas no Artigo 22 da Portaria SAS 296, de 15/07/99:
28.011.05-8 Bloco de Colimação Personalizado (Por Bloco)- Máximo de 02 por tratamento
28.011.07-4 Check-Film (Por Mês)
28.011.13-9 Máscara ou Imobilização Personalizada (Por Tratamento)
28.011.14-7 Narcose de Criança (Por Procedimento)
28.011.15-5 Planejamento com Simulador (Por Tratamento)
28.011.16-3 Planejamento de Braquiterapia de Alta Taxa de Dose (Por Tratamento)
28.011.17-1 Planejamento sem Simulador (Por Tratamento)
PROCEDIMENTOS RADIOTERÁPICOS ESPECIAIS
A radioterapia dos tumores malignos de localização anatômica superficial, cutânea ou ocular, só deverá ser autorizada, levando-se em consideração o seguinte:
# a betaterapia oftálmica deve ser reservada para o tratamento de doenças malignas pequenas e superficiais, comprovadas histologicamente (carcinoma ou melanoma superficial conjuntival);
# a betaterapia dérmica (28.011.03-1 – por campo/máximo de 10 por tratamento por área, máximo de 03 áreas) deve ser usada apenas nos casos de lesões pequenas e superficiais de carcinoma basocelular de pálpebra, canto dos olhos, comissura labial ou asa do nariz, em que a cirurgia ou a roentgenterapia possam ocasionar resultados estéticos piores. A contatoterapia (20.011.09-0, máximo de 30 por tratamento por área, máximo de 03 áreas) só é utilizada nos casos de tumores malignos localizados longe do olho.
A radioterapia do tipo superficial, com raios-X (ortovoltagem - 28.011.19-8, roentgenterapia profunda e 28.011.20-1, roentgenterapia superficial; ambas com o máximo de 30 por tratamento por área, máximo de 03 áreas) ou com megavoltagem (feixe de elétrons de baixa energia – acelerador linear de mais de 06 MeV com gerador de elétrons de baixa energia), para as demais indicacões de radioterapia dérmica: pele – tumores epiteliais, Sarcoma de Kaposi e linfoma cutâneo de células T, (este também chamado de Micose Fungóide – só eletronterapia, para o que se requer acelerador linear de mais de 6 MeV com elétrons de baixa energia),.
A irradiação do corpo inteiro só deve ser autorizada como esquema de condicionamento prévio ao transplante halogênico de medula óssea, sob o procedimento 28.011.12-0 - Irradiação de corpo inteiro pré-TMO – Máximo de 08 (por tratamento), compatível com C91.0, C92.0, C92.1. Esta compatibilização é um artificio utilizado para conciliar a crítica do número máximo de campos a serem irradiados. Estes códigos da CID-10 compatibilizados com o transplante de medula e não com "leucemia" propriamente dita. Este procedimento é preparativo para transplante halogênico de medula óssea, somente utilizado nestes casos de doença maligna. Observe-se a Portaria GM/MS 1.217, de 13/10/99, que regulamenta o transplante de medula óssea no Brasil.
O procedimento Irradiação de meio corpo – Máximo de 5 (por tratamento), código 28.011.10-4, deve ser autorizado somente nos casos de metástases ósseas disseminadas e de mieloma múltiplo, codificados na CID-10, respectivamente, como C79.5 e C90.
Reserva-se a autorização de 28.011.11-2 Irradiação de Pele Total - máximo de 18 (por tratamento) para os casos de linfoma não Hodgkin cutâneo de células T (também conhecida como Micose Fungóide). – C84.0.
A radioterapia estereotáxica, conhecida também como "radio cirurgia" (mesmo que não inclua ato operatório), é indicada nos casos de malformações artério-venosas, gliomas de baixo grau e astrocitoma persistente pós-radioterapia, não sendo indicada para metástases cerebrais. O seu código na tabela do SIA-SUS é 28.011.18-0 (por tratamento) e corresponde aos procedimentos dos grupos 40.150.00.3 (neurocirurgia radio cirúrgica I) e 40.151.00.0 (neurocirurgia radio-cirúrgica – equipe radioterapêutica), da tabela de procedimentos do sistema de informações hospitalares – SIH, não podendo ocorrer cobrança concomitante pelos dois sistemas – SIA e SIH. Pela APAC-ONCO só poderá ser autorizada nos casos de neoplasia primária maligna e constitui um procedimento único e exclusivo, sem códigos secundários, pois o planejamento com simulador já se inclui no valor do código principal.
BRAQUITERAPIA DE ALTA TAXA DE DOSE
(HIGH DOSE RATE - HDR)
Para efeito de autorização, e pagamento, a unidade de braquiterapia de alta taxa de dose, código 28.011.06-6, máximo de 04, será sempre a "inserção", independentemente do número de canais do aparelho, podendo ser autorizada para os casos de carcinoma/adenocarcinoma do colo uterino (C53._), adenocarcinoma endométrio (C54._), carcinoma epidermoide de vagina (C52) e carcinoma epidermoide de vulva (C51._). Esta forma de tratamento não dispensa a radioterapia externa; apenas substitui a radio-moldagem (procedimento da tabela do SIH-SUS).
Observar o disposto na Portaria SAS 54, de 18/02/00, na Portaria SAS 296, de 15/07/99, e na Portaria GM/MS 3.535/98 sobre o cadastramento para a prestação de serviços em Braquiterapia de Alta Taxa de Dose.
RADIOTERAPIA DE DOENÇAS E CONDIÇÕES BENIGNAS
Conforme especificado no Artigo 21 da Portaria SAS 296, de 15/07/99, a radioterapia de doenças ou condições benignas não será autorizada por APAC, e sim cobrada em BPA e deve obedecer os limites máximos de campos listados a seguir:
Condição: dermo-lipectomia e profilaxia do queloide (código 21.021.03-7) Método de tratamento: roentgenterapia superficial Número máximo de campos: 100 (cem)
Condição: mastoplastia unilateral e profilaxia do queloide (código 21.021.03-7) Método de tratamento: roentgenterapia superficial Número máximo de campos: 18 (dezoito)
Condição: mastoplastia bilateral e profilaxia do queloide (código 21.021.03-7) Método de tratamento: roentgenterapia superficial Número máximo de campos: 36 (trinta e seis)
Doença: pterígio (código 21.021.01-0) Método de tratamento: betaterapia oftálmica Número máximo de campos: 05 (cinco)
Doença: bursite, hemangioma, verruga, onicomicose, artrose e doença de Duplay. (código 21.021.02-9) Método de tratamento: radioterapia anti-inflamatória (roentgenterapia superficial ou profunda, ou radioterapia profunda com unidade de cobalto, ou acelerador linear, na dependência da profundidade da lesão a ser irradiada). Número máximo de campos: 10 (dez)
Condição: profilaxia do queloide por região não especificada (código 21.021.03-7) Método de tratamento: roentgenterapia superficial Número máximo de campos: 06 (seis) Observação: O hemangioma pode ter indicação de até 40 campos.
COM CÓDIGO DA CID-10
28.011.01-5 Acelerador Linear só de fótons (por campo) (*) 28.011.02-3 Acelerador Linear de fótons e elétrons (por campo) (*) 28.011.03-1 Betaterapia Dérmica (por campo) - C44 28.011.04-0 Betaterapia Oftálmica –C69.0 28.011.06-6 Braquiterapia de alta taxa de dose – C51, C52, C53 e C54. 28.011.08-2 Cobaltoterapia (por campo) (*) 28.011.06-6 Contatoterapia – C44 28.011.19-8 Roentgenterapia profunda – C44; C50; C79.2 28.011.20-1 Roentgenterapia superficial – C44; C50; C60.1; C79.2 (*) Permitido para todos os CID que tenham número máximo de campos da tabela do Anexo II, que é o Anexo VIII da Portaria SAS 296/99 que são: C00 aC44, C46 a C54, C56, C60 a C62, C64 a C75, C77 a C79, C81 a C92, D37 a D44, D47 e D48
Constitui um grupo especial de medicamentos utilizáveis para auxílio no tratamento dos doentes com câncer, embora não exerçam influência direta sobre as neoplasias. A sua utilização depende do(s) quimioterápico(s) utilizado(s) e, também, da dose em que eles são aplicados.
Os seguintes medicamentos já se incluem nos custos dos respectivos códigos de quimioterapia que pressupõem, não para o controle de doenças, sintomas ou sinais, mas como profiláticos de efeito colateral de quimioterápico(s) ou adjuvante(s):
- Antieméticos (anti-dopaminérgicos, bromoprida, anti-histamínicos, corticoides e inibidores do receptor HT3 - anti-serotoninérgicos).
- Corticoides
- Analgésicos
- Anti-inflamatórios
- Diuréticos
- Antagonistas dos receptores H2
- Antibióticos e antifúngicos de finalidade profilática, já se incluem nos custos dos procedimentos quimioterápicos de tumores malignos de crianças e adolescentes.
Na planilha de custos dos procedimentos quimioterápicos também se incluem: soluções em geral (soro glicosado, fisiológico e ringer, eletrólitos...); material em geral (equipes, luvas, escalpes, agulhas, dispositivos de micro-gotejamento, máscaras, aventais...); impressos, cabine de fluxo laminar, limpeza e manutenção da unidade de quimioterapia, etc.
Pacientes de qualquer idade que apresente quadro infeccioso (mesmo que seja só leucopenia/granulocitopenia e febre) não podem ter autorização de quimioterapia e nem de radioterapia. O retorno ao tratamento especializado, porém, será possível se esta intercorrência clínica estiver sob controle (mesmo que não totalmente regredida).