1. Introdução
O uso médico de fontes radioativas envolve
pacientes, indivíduos ocupacionalmente expostos
(IOE) e indivíduos do público. Existe muita
informação e consenso geral a cerca dos riscos de
exposições a altas doses de radiação. Entretanto,
pouco ainda se sabe sobre os efeitos causados por
baixas doses (<0 ainda="" as="" baixas="" blico.="" doses="" e="" gy="" i="" mais="" nbsp="" p="" pelo="" por="" recebidas="" trabalhadores="">
Desde a descoberta dos
efeitos danosos da radiação, notou-se no mundo
científico uma necessidade de regulação e controle
no uso de fontes radioativas, a qual resultou nas
leis e regulamentos atuais. No Brasil, a norma
CNEN-NN-3.01 estabelece os requisitos básicos
de proteção radiológica das pessoas em relação à
exposição à radiação ionizante.
O propósito primário da proteção radiológica é
fornecer um padrão apropriado de proteção sem
limitar os benefícios da prática. Para tanto, devem
ser atendidos os princípios de radioproteção:
justificação, otimização e limitação da dose
individual. Embora a limitação de dose
individual represente um limite legal de dose
individual, ainda é insuficiente para assegurar a
proteção desejável e deve ser sempre suprida pelo
princípio da otimização, seguindo a filosofia ALARA.
Na medicina nuclear, o gerenciamento da
radioproteção envolve um conjunto de medidas
que devem estar contidas num plano de
radioproteção, que é um documento que deve ser submetido à CNEN contendo informações
relevantes à proteção radiológica quando da
solicitação para funcionamento de um Serviço de
Medicina Nuclear (SMN), onde devem constar as
exigências nas normas vigentes, como o objetivo
da instalação, projeto das blindagens e da área
física, aquisição, uso e armazenamento de fontes
radioativas, gerenciamento de rejeitos radioativos,
estimativas de doses, sinalizações, identificação e
classificação de áreas, qualificação dos
profissionais envolvidos, etc. O titular, responsável
legal pela instalação, deve designar um Supervisor
de Radioproteção para garantir a execução das
tarefas relativas às ações de proteção radiológica.
2. Instalação Física
Um projeto adequado de um serviço de medicina
nuclear é essencial para garantir a otimização para
a prática. A norma CNEN-NE-3.05 estabelece as
dependências mínimas para um serviço de
medicina nuclear:
a) sala de espera de pacientes;
b) sanitário exclusivo de pacientes;
c) local para armazenamento de rejeitos
radioativos;
d) laboratório de manipulação e armazenamento
de fontes em uso;
e) sala de administração de radio- fármacos;
f) sala(s) de exame(s);
g) quarto para internação de paciente com dose
terapêutica, com sanitário privativo, quando forem aplicadas doses terapêuticas de Iodo131, acima de
1,11 Gbq (30 mCi).
A área específica para cada dependência deve ser
projetada levando-se em conta as características
particulares de cada serviço, como tipo de
procedimento, número de pacientes, recursos
humanos e financeiros, de modo que o princípio da
otimização seja atendido de maneira satisfatória.
Os pisos e paredes dos ambientes do SMN devem
ser revestidos de material liso, impermeável e de
fácil limpeza e desinfecção.
O laboratório de
manipulação e armazenamento de fontes em uso
deve ter pisos e paredes com cantos
arredondados, bancada lisa, tanque com no
mínimo 40 cm de profundidade e torneiras sem
controle manual. Nos casos de fontes voláteis
(I-131) ou de serviços que realizem estudos de
ventilação pulmonar, é necessário um sistema de
extração de ar.
3. Classificação das Áreas
O controle da exposição ocupacional pode ser feito
dividindo as áreas em três tipos:
Área livre,
controlada e supervisionada. Na área livre, o risco
de exposição deve ser baixo o suficiente para
assegurar que o nível de proteção dessa área seja
comparado ao nível de proteção de indivíduos do
público.
A área controlada está sujeita a regras
especiais de proteção e segurança, com a
finalidade de controlar as exposições normais,
prevenir a disseminação de contaminação
radioativa e prevenir ou limitar a amplitude das
exposições potenciais. Na área supervisionada as
condições de exposição ocupacional são mantidas
sob supervisão, mesmo que medidas de proteção
e segurança específicas não sejam normalmente
necessárias.
As áreas controladas devem
estar sinalizadas com o símbolo internacional de
radiação ionizante, acompanhando um texto
descrevendo o tipo de material, equipamento ou
uso relacionado à radiação ionizante. As áreas
supervisionadas devem ser indicadas como tal, em
seus acessos.
4. Equipamentos
O SMN deve possuir no local, em plenas condições
de funcionamento, no mínimo os seguintes
equipamentos e materiais:
a) Um sistema de aquisição de imagem, para
serviços que realizem procedimentos diagnósticos;
b) Calibrador de dose;
c) Monitor de contaminação de superfície;
d) Monitor de taxa de exposição;
e) Equipamentos e materiais de proteção
individual;
f) Fontes radioativas de referência para testes
periódicos.
O Responsável Legal deve garantir o acesso a um
monitor de contaminação de superfície e a um de
taxa de exposição reservas em plenas condições
de funcionamento.
5. Fatores de Radioproteção
Existem três fatores básicos que podem ser
usados para minimizar a dose de radiação: tempo,
blindagem e distância.
O tempo de exposição pode ser diminuído
trabalhando-se o mais rápido possível próximo a
fontes de radiação e na manipulação das mesmas,
o que pode ser conseguido com treinamento
adequado na manipulação dos radioisótopos,
planejando e discutindo a tarefa a ser realizada
antes de entrar na área e usando apenas o número
de trabalhadores necessários para a tarefa.
As blindagens devem ser usadas sempre que
possível, devendo sempre manipular material
radioativo atrás da blindagem em “L”, usar avental
de chumbo, acondicionar os geradores de Mo/Tc
dentro de blindagens específicas a fim de blindar
as altas energias provenientes do decaimento do
Mo-99, usar castelos para eluição dos geradores, e
manter os frascos contendo material radioativo
sempre blindados. Devem-se usar transportadores
de seringa sempre que for feito o transporte de
doses e usar o protetor de seringa para injeção do
radiofármaco no paciente. A maioria dos aventais
plumbíferos comerciais têm espessura de 0,25mm
e 0,5mm, oferecendo proteção satisfatória para
isótopos de baixas energias (Tc-99m, Tl-201), mas
possui eficiência questionável para isótopos de
altas energias (I-131, F-18). Ao manipular
radionuclídeos emissores de radiação β, é
requerido cuidado para não utilizar blindagens com
material de alto número atômico, como o chumbo,
pois nestes casos pode haver formação de
radiação de freamento, o que não ocorre em
materiais como plástico e vidro. Por isso, quando
um IOE fizer uso de I-131 (emissor β e ϒ), uma
primeira blindagem de chumbo ou vidro deve ser
usada para blindar a radiação β, e uma segunda
blindagem de chumbo é necessária para blindar a
radiação ϒ.
A distância tem um forte efeito na redução da
dose, pois a taxa de dose é inversamente
proporcional ao quadrado da distância. Para tanto,
é importante o uso de pinças para o manuseio de
frascos. O projeto da sala de exames deve permitir
o acompanhamento do paciente a distâncias
razoáveis (2m).
6. Fontes Radioativas e Manipulação
Em medicina nuclear, a dose é resultado da
exposição de fontes radioativas presentes no
serviço. Podemos destacar:
Fontes seladas: São as fontes padrão usadas para
aferição dos equipamentos (Co-57, Ba-133, Cs-137
e Ge-68).
Fontes não seladas: Para uso em pacientes e
controle de qualidade (Tc-99m, I-131, Ga-67,
In-111, Lu-177, Tl-201, F-18, etc).
As fontes seladas apresentam apenas o risco de
exposição, uma vez que o material radioativo
contido no recipiente não pode ser extraído.
Devem ser armazenadas em local específico com
as blindagens necessárias e quando utilizadas
deve-se seguir boas práticas de radioproteção.
As fontes não seladas apresentam também o risco
de contaminação, visto que podem ser
manipuladas pelo trabalhador. Por isso, o local de
manipulação de radioisótopos deve ser forrado
com material impermeável e com papel absorvente
para, em caso de ocorrência de derramamento de
material radioativo, sua remoção seja facilitada.
O
uso de EPI (equipamento de proteção individual) é
fundamental para minimizar os riscos de exposição
(avental de chumbo, transportador de seringas,
protetor de seringas, castelo para eluição dos
geradores Mo/Tc, luvas, guarda-pó e pinças).
7. Armazenamento de Rejeitos
Qualquer material resultante de atividades com
radionuclídeos em quantidades superiores aos
limites de isenção e para o qual a reutilização é
imprópria ou não prevista, é considerado rejeito
radioativo. Os rejeitos devem ser segregados de
acordo com suas características físicas, químicas,
biológicas e radiológicas, de modo a facilitar a
gerência. Após a segregação e acondicionamento
em recipientes adequados, os rejeitos devem ser
identificados e, após eliminados, devem ser
registrados em formulário próprio.
8. Controle de Qualidade
As boas condições dos equipamentos usados na
medicina nuclear garantem não só uma melhor
acurácia dos procedimentos, como também são
fundamentais para o controle de doses em
pacientes, indivíduos ocupacionalmente expostos e
indivíduos do público.
A legislação nacional já prevê um conjunto de
testes periódicos de controle de qualidade nos
equipamentos de medicina nuclear, mas
ainda carece na inclusão de outros equipamentos
de medicina nuclear, na inclusão de testes mais
específicos e valores de referência. Para
preencher essa lacuna, outros documentos podem
ser estudados e aplicados à realidade
de cada serviço.
9. Monitoração
Devem ser realizadas monitorações periódicas
para assegurar que as rotinas estejam sendo
executadas de forma satisfatória. Devem ser
realizadas medidas de levantamento radiométrico
nas áreas restritas quinzenalmente e medida de contaminação de superfície ao término da jornada
de trabalho ou sempre que houver suspeita de
contaminação.
Qualquer IOE que possa receber
uma exposição ocupacional sujeita a controle deve
ser submetido à monitoração individual, por meio
de dosímetro. Os dosímetros são individuais e
não podem ser usados por outro trabalhador em
qualquer hipótese. Cada trabalhador deve usar o
dosímetro apenas dentro do serviço e ao término
da jornada de trabalho deve guardar no local
apropriado. Sempre que for constatado nível de
radiação acima do normal para determinada área
(ou dose em trabalhador, quando for o caso), deve
ser feita uma investigação para saber o que
originou este evento e adotar medidas para evitar
que níveis acima do aceito sejam encontrados. O
auxílio da tecnologia da informação também
tem-se mostrado uma boa ferramenta para o
controle de doses e rastreabilidade.
10. Cuidados Gerais
O uso de luvas é obrigatório sempre quando for
manipular material radioativo, devendo ser
desprezada logo após esta tarefa. Ao transportar o
material manipulado, devem-se vestir luvas novas,
evitando que uma possível contaminação seja
espalhada por outras áreas do setor. A figura 2
mostra um resultado de controle de qualidade de
uniformidade diária, onde o “decoy” (suporte para
cobrir o cristal do detector, presente em alguns
equipamentos) foi contaminado.
Neste exemplo, a mesma luva usada para retirada
da fonte de Tc-99m usada no controle de qualidade
foi usada para transportar a fonte até a sala de
exame e usada também, desnecessariamente,
para a colocação do “decoy” no detector,
contaminando não apenas o “decoy”, mas também
o transportador de seringas.
As fontes radioativas devem ser armazenadas nos
locais designados para seu armazenamento.
Sempre que feito uso de uma fonte, esta deve ser
descartada ou guardada em local apropriado. Na
figura 3, o controle de qualidade diário acusa a
presença de um marcador de Tc-99m usado para
localização da tireoide em imagens da região
cervical.
A presença de fontes na sala de exames pode ser
identificada no controle de qualidade de radiação
de fundo [6]. Entretanto, a depender da atividade
ou da posição da fonte, este teste mostra-se pouco
sensível, sendo mais fácil de visualizar após a
aquisição de uma imagem estática. Após
identificada a presença de uma fonte, pode-se
localizá-la com o auxílio de um monitor de
contaminação de superfície.
Deve-se sempre conferir o radio- fármaco, a
atividade prescrita e o nome do paciente. Ao medir
a atividade no calibrador de dose, conferir a janela
de energia que está sendo usada, a fim de evitar
erros na atividade do radionuclídeo administrada
ao paciente.
É recomendado orientar o paciente sempre antes
da injeção do radio- fármaco, visto que depois de
injetado, o paciente fica radioativo e o trabalhador
deve evitar contato desnecessário.
Na ocorrência de contaminação com material
radioativo é necessário: Isolar o local, informar o
supervisor de radioproteção e os demais membros
e executar o procedimento de descontaminação
conforme escrito no Plano de Radioproteção.
Todo trabalhador envolvido com o uso de material
radioativo deve participar de treinamentos
periódicos, realizado pelo supervisor de
radioproteção, para assegurar que os
procedimentos sejam executados conforme as
melhores práticas.
11. Conclusão
A dose ocupacional consiste de uma grande
variedade de possibilidades. A intenção deste
artigo é destacar os possíveis erros e fornecer
informações de maneira concisa sobre como evitar
tais erros na rotina clínica. O uso apropriado dos
fatores de radioproteção e as precauções
destacadas são ferramentas poderosas na redução
da dose de IOE.
Cabe salientar que quando tratamos de
radioproteção sempre devemos levar em
consideração não apenas os IOE, mas também os
pacientes e o meio ambiente.
